15/10/17

El otoño, la peor época para los niños asmáticos [15-10-17]


El otoño, la peor época para los niños asmáticos 

El 33% de los menores de cinco años han sufrido alguna crisis asmática. La presencia de la gripe A obligará a médicos, padres y educadores a prestar una especial atención a los niños con asma.

La mayoría de los niños pequeños tiene asma exclusivamente durante las infecciones virales. Es por eso que con la llegada del otoño y la vuelta al cole, convenga extremar las precauciones. El resfriado común, el frío y la mayor presencia de alergenos en los colegios y guarderías provoca que un niño con asma tenga recaídas.

Ante el temor a la gripe A, los expertos son claros: "El mensaje es de tranquilidad. No hay que ser alarmistas, pero tampoco bajar la guardia", explica el doctor Jerónimo Fernández Torrente, vicesecretario de la Organización Médica Colegial.

De cara a reducir el riesgo de síntomas de asma que puede desencadenar la gripe A entre estos pacientes, Fernández Torrente recalca la necesidad de extremar todas las medidas farmacológicas e higiénicas para controlar la enfermedad.

Los niños deben lavarse las manos con frecuencia y taparse la nariz y la boca cuando tosen o estornudan. La severidad que pueda tener la gripe A en niños es todavía desconocida, por lo tanto los padres de niños asmáticos han de estar alerta y, ante la presencia de los síntomas, no llevar al menor al colegio.

La pediatra Mar Duelo recomienda tranquilidad a los padres. "Ante los primeros síntomas gripales deben tratar al niño en casa, con antitérmicos y lavados nasales", explica. Si el pequeño no reacciona al tratamiento para bajar la fiebre o empeora, es el momento de acudir al médico.

13/10/17

El asma es común entre los atletas olímpicos [13-10-17]


El asma es común entre los atletas olímpicos

Las afecciones crónicas de las vías respiratorias afectan a 8 por ciento de los competidores de élite, muestra una investigación

El asma y la hiperrespuesta de las vías respiratorias son las afecciones crónicas más comunes entre los atletas olímpicos, ya que afectan a alrededor del 8 por ciento de los competidores, según un estudio reciente.

El investigador australiano sugirió que las afecciones podrían relacionarse con el intenso entrenamiento de los atletas, sobre todo entre los que participan en deportes de resistencia o de invierno. La inhalación de aire frío contribuye al daño de las vías respiratorias.

La hiperrespuesta de las vías respiratorias conlleva un estrechamiento marcado de las vías respiratorias en respuesta a algún desencadenante externo.

"Inhalar aire contaminado o frío se considera como un factor importante que podría explicar la causa en algunos deportes, pero no en todos", explicó el autor del estudio Kenneth Fitch, de la Universidad de Australia Occidental, en un comunicado de prensa de la universidad. "La calidad del aire inhalado podría resultar nociva para las vías respiratorias, pero no causa el mismo efecto en todos los deportes".

Fitch contó el número de atletas con asma e hiperrespuesta de las vías respiratorias de los cinco juegos olímpicos de 2002 a 2010. Identificó a los atletas al rastrear el uso de agonistas beta-2 inhalados, un fármaco antiasmático usado comúnmente por los principales atletas.

En 2001, el Comité Olímpico Internacional reconoció el mayor uso del medicamento entre 1996 y 2000, y emitió una nueva regla que obligaba a los atletas a proveer pruebas de su afección para proteger la salud de los atletas olímpicos, no como una medida anti dopaje, según el comunicado de prensa.

Fitch anotó que los atletas con asma han vencido rutinariamente a sus oponentes. Sin embargo, añadió que no hay prueba de que los tratamientos para la afección mejoren el rendimiento. Sugirió que un entrenar más duramente que otros atletas podría explicar por qué muchos atletas desarrollan asma o hiperrespuesta de las vías respiratorias en la adultez.

El estudio aparece en línea en la revista British Journal of Sports Medicine.


6/10/17

EsSalud: ¿Qué recomiendan los especialistas para prevenir el asma? [6-10-17]


EsSalud: ¿Qué recomiendan los especialistas para prevenir el asma?

Las personas asmáticas, en especial los niños, son sensibles a la llegada del otoño, época en que se incrementan sus visitas a los hospitales.
 Por ello, un jarabe natural (elaborado en base a miel de abeja, ajos, cebolla y kión o jenjibre) es un aliado en la prevención de esta enfermedad, sostuvieron especialistas de EsSalud.

Martha Villar López, directora de Medicina Complementaria del Seguro Social de Salud (EsSalud), dijo que el ajo y la cebolla tienen poderosos efectos antioxidantes y broncodilatadores que ayudan a prevenir cuadros de asma.

“Un jarabe bronquial que se elabora con la mezcla de miel de abeja, cebolla, ajo y kión, el cual puede ser consumido entre 1 a 3 cucharadas diarias, ayuda a prevenir el asma”, recomendó la especialista.

Precisó que gracias a su contenido de aceites esenciales, el ajo es un relajante de la musculatura lisa y además es un expectorante. Debido a su compuesto de aliina tiene un efecto antibiótico y antimicótico. La cebolla por su parte tiene quercetina, un potente compuesto antioxidante, que le da acción antialérgica a esta hortaliza.

“La aliina y quercetina son sustancias que se encuentran en las cebollas y ajos crudos, por lo que se recomienda en el consumo de ensaladas que ayudan a prevenir las infecciones respiratorias y con ello un cuadro de asma”, subrayó.

Alimentación saludable


Villar López afirmó que también es recomendable incluir en la dieta diaria frutas y verduras ricas en antioxidantes que ayudan a disminuir la producción de radicales libres que conducen a desencadenar algunos procesos respiratorias. Entre las frutas recomendadas se encuentran la piña (extracto), las uvas, el kiwi y los arándanos, las manzanas y la pera de agua.

Recomendó tener ambientes ventilados para evitar la formación de ácaros y hongos que ocasionan la exacerbación de los síntomas en personas que padecen de asma.

También sugirió evitar ambientes con humo de tabaco y sustancias contaminantes, así como evitar el consumo de comida chatarra, sobre todo aquellas con altos contenidos de colorantes y saborizantes.

18/6/17

Dicen que tabaquismo y alergias están entre factores de asma [18-6-17]


Dicen que tabaquismo y alergias están entre factores de asma

Mencionó que las crisis asmáticas constituyen emergencias médicas, debido a que el paciente puede presentar paro respiratorio.

El experto Alfredo Gazca Aguilar dijo que la herencia familiar, el tabaquismo y la alergia a algunos agentes, resultan factores determinantes para desarrollar asma, enfermedad que se refiere a la inflamación crónica de las vías respiratorias.

El inmunoalergólogo adscrito al Hospital General Regional 110 del IMSS en Jalisco agregó que si alguno de los padres padece la enfermedad, la probabilidad de que alguno de los hijos la desarrolle es de 25%, y si ambos progenitores cursan con asma, las probabilidades de heredar la patología se elevan hasta 75 por ciento.

En cuanto a los agentes alergenos, explicó que son responsables de la inflamación de las vías respiratorias´, debido a que elementos como el polvo, maleza, plantas, ciertas telas, peluches, mascotas, entre otros, provocan reacciones inmunológicas en las personas alérgicas.

El también titular de la Clínica de Asma de dicho nosocomio, añadió que el tabaquismo, al provocar afectaciones, como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (EPOC) y bronquitis, puede desencadenar cuadros de asma al generar modificaciones en el tracto respiratorio.

Resaltó que si una madre fuma durante el embarazo o aspira pasivamente el humo del cigarro, puede desencadenar asma en el bebé al actuar la nicotina y otras sustancias químicas disparadores de la enfermedad en conjunto con la predisposición genética.

Señaló que la lactancia materna puede brindar una barrera protectora para el bebé contra el asma y otras enfermedades, de no recibir seno materno las posibilidades de sufrir de esta patología se incrementan.

Afirmó que aunque los síntomas del asma pueden confundirse con otros cuadros respiratorios, las manifestaciones generales suelen ser sensación de falta de aire, silbido de pecho y dolor torácico.

Subrayó que es común que algunas personas con asma hayan pasado por muchos especialistas hasta llegar a manos del alergólogo y confirmar el diagnóstico de su enfermedad, por lo tanto se debe derivar al paciente con este experto.

Indicó que por la experiencia en consulta, se ha observado que los pacientes más afectados con asma provienen de zonas rurales, en cuanto al género los casos en edades pediátricas predominan en varones con una incidencia de dos a uno, mientras en adultos no hay diferencia entre hombres y mujeres.

En cuanto a las edades, detalló que los grupos más vulnerables para presentar cuadros asmáticos son los niños menores de cinco años y los adultos mayores, “y se recomienda iniciar el tratamiento en edad pediátrica dado que las expectativas de control son mayores”.

Manifestó que el asma es una enfermedad no curable, pero sí controlable, el tratamiento básicamente consiste en el suministro de broncodilatadores y medicamentos anti inflamatorios, ambas modalidades pueden combinarse.

Destacó que existe la terapia medicinal de antialérgicos o vacunas que se utilizan para prevenir crisis asmáticas, las cuales se suministran al paciente para que su sistema inmunológico no reaccione bruscamente ante la presencia de agentes alérgicos.

Mencionó que las crisis asmáticas constituyen emergencias médicas, debido a que el paciente puede presentar paro respiratorio.

Recomendó prevenir estos cuadros con el adoptar medidas como eliminar las alfombras de la casa, no tener plantas en el hogar, no fumar y evitar exponerse al humo del cigarro, mantener la vivienda limpia y libre de polvo, entre otras acciones.


11/6/17

Viviendo con asma bronquial


Viviendo con asma bronquial

hoy.com.do

El asma bronquial se caracteriza por una obstrucción de las vías respiratorias, fundamentalmente los bronquios. Proviene del latín asthma, y este a su vez del griego ásthma, que se significa jadeo. Algunas enfermedades cardíacas como la estenosis mitral pueden producir síntomas parecidos a los del asma, que es lo que se denomina “asma cardíaca”. De ahí que se emplee el adjetivo “bronquial” para diferenciarla.

La obstrucción bronquial se caracteriza porque es reversible, total o parcialmente. Esta se debe a dos factores: la contracción de los músculos que rodean los bronquios, y a la inflamación de la pared bronquial que hace que su luz se estreche.

La inflamación de los bronquios contiene moco, líquido y células. Se manifiesta en pacientes como una sensación de falta de aire, tos y ruidos en el pecho al espirar el aire que se asemeja a un silbido (sibilancias), aunque no siempre tienen que estar presentes todos los síntomas en las crisis.

Otra característica de los pacientes asmáticos es que sus bronquios son más sensibles a ciertos estímulos como los olores intensos, humo de tabaco y polvo, risa intensa y llanto, respondiendo con un espasmo bronquial, mientras que las personas sin asma los toleran sin problemas.

Los síntomas de asma que hemos comentado no son específicos de dicha enfermedad. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), las obstrucciones fijas por cuerpos extraños o tumores, o las obstrucciones laríngeas también pueden producir síntomas similares.

Es por esto que los pacientes deben ser estudiados cuidadosamente antes de emitir el diagnóstico, ya que los tratamientos son muy distintos.

Las manifestaciones del asma pueden variar según la edad del paciente. Por ejemplo, en el caso de los niños, la tos nocturna o durante el ejercicio físico puede ser la única manifestación.

Las causas del asma también pueden variar. En los primeros años de vida, la inflamación bronquial que causa el asma es debida en muchas ocasiones a infecciones víricas que en los sujetos predispuestos puede causar una intensa obstrucción bronquial. A partir de los cuatro años el asma suele tener una causa alérgica.

Según el Global Asthma Report 2014, unas 334 millones de personas alrededor del mundo sufren de asma bronquial. Es una de las cinco enfermedades respiratorias más prevalentes en el mundo. El asma produce limitación en la vida diaria de las personas que la padecen, reduciendo su calidad de vida, no solo por el aspecto físico, sino también por sus efectos psicológicos y sociales. El costo económico de esta enfermedad se debe en gran medida a la reducción en la productividad laboral de los afectados.

Tristemente, muchas muertes por asma siguen produciéndose alrededor del mundo, sobre todo en países pobres, debido a tratamientos inadecuados, mala adherencia al tratamiento o poca accesibilidad a las terapias.

En el caso del asma bronquial, es esencial la detección de factores ambientales que puedan contribuir a las crisis para su adecuado control tanto en el domicilio como en el ambiente laboral, así como la valoración de tratamientos de desensibilización específica como la inmunoterapia con alérgenos, por lo que estos pacientes son siempre derivados a la consulta del Alergólogo para estudio.

Con el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado, puede lograrse un buen control de la enfermedad, permitiendo llevar una vida normal y sin restricciones.

22/5/17

Las cucarachas pueden causar asma infantil [22-5-17]

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Las cucarachas pueden causar asma infantil

Los niños pueden volverse alérgicos a proteínas desprendidas por los insectos

Por si no tenían la mala prensa suficiente, las cucarachas han sido identificadas ahora como una posible explicación para las grandes diferencias que existen entre los barrios de Nueva York en las tasas de niños afectados por asma.

En algunos distritos, el 19% de los menores padece asma mientras que en otros la tasa puede descender hasta el 3%. El tráfico pesado, los humos industriales y otras fuentes de contaminación han sido culpadas en el pasado.

Pero un equipo de investigadores de la Universidad de Columbia ha descubierto que los niños que viven en vecindarios en los que las tasas de asma son elevadas tienen el doble de probabilidades de presentar anticuerpos contra una proteína específica de las cucarachas. Esto es una señal de que han estado expuestos a estos insectos y que probablemente son alérgicos a ellos.

El estudio proporciona "más pruebas de que la exposición a las cucarachas forma parte de la historia", ha declarado Matthew Perzanowski, del Departamento de Salud Medioambiental de la universidad neoyorkina y principal autor del trabajo.

"Los alérgenos de las cucarachas pueden contribuir a las desigualdades en la prevalencia del asma, incluso en un ambiente urbano como el de la ciudad de Nueva York", ha añadido.


Casa con más alérgenos, niños con más asma

En esta investigación, publicada en 'Journal of Allergy and Clinical Immunology', Perzanowski y sus colegas visitaron las casas de 239 niños de siete y ocho años. La mitad de ellos vivía en áreas con tasas altas de asma y más de la mitad la sufrían.

Los trabajos anteriores habían vinculado la pobreza con una mayor presencia de esta enfermedad en la infancia. Para eliminar la influencia de los ingresos sobre los resultados, los autores escogieron sólo familias con el mismo seguro sanitario para asegurarse de que el acceso a la asistencia era similar en todas.

En las visitar a los hogares, los investigadores recogieron polvo de las camas de los niños, tomaron muestras de sangre para buscar anticuerpos y alérgenos asociados con el asma, incluyendo los relacionados con perros, gatos, ácaros y cucarachas.

Casi uno de cada cuatro niños que vivían en zonas de asma prevalente parecía ser alérgico a las cucarachas, comparado con uno de cada 10 que vivía en áreas en las que el asma era menos común.

Estos insectos van dejando proteínas que la gente inhala y a las que se pueden volver alérgicos, algo que aumenta el riesgo de desarrollar asma, ha explicado Perzanowski. Estos alérgenos estaban presentes en mayor concentración en las casas de comunidades con mucho asma, igual que los procedentes de ratones y gatos.

Los niños que eran alérgicos a cucarachas y roedores eran más propensos a ser asmáticos, ha explicado Joanne Sordillo, del Laboratorio Channing del Brigham and Women's Hospital (Boston), que ha revisado los resultados para Reuters.

"La exposición a los alérgenos de ratones y cucarachas podría aumentar el riesgo de sensibilizaciones alérgicas, algo que está relacionado con el desarrollo del asma", ha subrayado Sordillo.

21/5/17

El asma y su posible asociación con la alergia al cacahuete [21-5-17]


El asma y su posible asociación con la alergia al cacahuete

Esta alergia es en EEUU como la del huevo y la leche en España



El 80% de los niños asmáticos tiene algún tipo de alergia. Así como en España las más comunes son al polen, al huevo y la leche, en EEUU la preocupación tiene que ver con los cacahuetes, muy presentes en su alimentación. Por este motivo, son varios los equipos científicos que indagan para encontrar posibles casos ocultos detrás de la sintomatología del asma infantil.

En la Conferencia internacional de la Sociedad Torácica Americana que se está celebrando estos días en Denver (Colorado, EEUU), un grupo de investigadores presenta nuevos datos al respecto. Tras analizar a 1.517 niños con asma de una clínica pulmonar pediátrica en el Hospital infantil de la Misericordia en Toledo, Ohio (EEUU), observaron que más de la mitad mostraba sensibilidad al cacahuete (66%). El 44% (665) dio positivo en un análisis de sangre (para detectar los anticuerpos IgE) y el 22% (148) en una prueba cutánea.

Los autores explican, además, que en casi el 50% de los casos, ni estos niños ni sus familias sospechan de dicha alergia. "Los síntomas se camuflan", puntualiza Robert Cohn, uno de los responsables del artículo. "Muchos de los síntomas respiratorios que produce esta alergia pueden parecerse a los que ocasiona el ataque de asma, y viceversa". Por ejemplo: dificultad para respirar, sibilancias y tos. Dadas las semejanzas, "el objetivo de este estudio era evaluar la proporción de niños asmáticos que también demostraban sensibilidad a los cacahuetes", para así poder valorar la pertinencia o no de realizar pruebas de sensibilidad al cacahuete en los niños con asma.


Sensibilidad no es alergia


Tanto el análisis de sangre como la prueba cutánea informan de que "puede haber una sensibilización. De ahí a que tenga alergia, la diferencia es enorme", puntualiza Silvia Sánchez García, alergóloga del Hospital Niño Jesús de Madrid. Debería ser el alergólogo quien certifique la alergia a través de la prueba de la provocación en la consulta. Por esta razón, conviene interpretar los resultados con "cautela", especialmente en España, la alergia al cacahuete es muy rara.

Dados los datos del estudio, de los 1.517 niños, el 11% (163) estaba diagnosticados con seguridad (por historia clínica) de alergia al cacahuete. Ese 66% de los menores que presentaba sensibilidad "podría no desarrollar la alergia nunca", argumenta la especialista española al comentar este trabajo.

Lo cierto, continúa la alergóloga, es que el 80% de los niños asmáticos tiene algún tipo de alergia, bien a la comida o ambiental. Las más comunes en España son al polen (diferentes tipos en función de la zona geográfica), al huevo, a la leche y al pescado. Teniendo en cuenta el componente alérgico en esta parte de la población y que su asma es más grave, "sí sería recomendable que a los niños asmáticos les viera un alergólogo para ver si tienen alguna alergia que pueda desencadenar una crisis de asma", señala la doctora Sánchez.

19/5/17

Diez consejos para controlar el asma [19-5-17]


Diez consejos para controlar el asma
  • El próximo martes, 5 de mayo, se celebra el Día Mundial del Asma, cuyo objetivo es mejorar el cuidado de esta dolencia en todo el mundo
  • En España, el asma afecta al 5% de la población adulta y a entre el 8% y el 10% de los niños, según la Guía Española del Manejo del Asma
  • “El paciente asmático debe reconocer los desencadenantes de su enfermedad y saber cómo evitarlos”, recuerda la doctora Aurora Garre, asesora médica de Laboratorios Cinfa
El próximo martes 5 de mayo, se celebra el Día Mundial del Asma, cuyo objetivo es informar a la población sobre esta enfermedad y concienciar sobre la importancia de su cuidado y control. Según la OMS, en la actualidad, 235 millones de personas padecen asma en el mundo y, en España, esta patología afecta al 5% de la población adulta -siendo más alta la prevalencia en mujeres-, y al 8-10% de los niños, de acuerdo con la “Guía Española para el Manejo del Asma para Pacientes”. Sin embargo, estas cifras podrían ser mucho más altas, ya que según el Estudio Europeo de Salud Respiratoria, un 52% de las personas con asma en España no han sido diagnosticadas y hasta un 26% de estas no recibe ningún tratamiento, a pesar de sufrir síntomas con frecuencia.

Como explica la doctora Aurora Garre, asesora médica de Cinfa “las manifestaciones más habituales del asma son silbidos y dolor en el pecho, disnea o sensación de ahogo, y tos”. Predisposición genética Aunque, como recuerda la doctora Garre, “la predisposición genética es el factor más importante que influye en la aparición del asma”, las sustancias o circunstancias que pueden desencadenar la enfermedad son numerosas: “Desde cualquier tipo de alérgeno (el polen, el polvo, los ácaros o el pelo de los animales), hasta el humo del tabaco o la práctica de actividad física.

También puede ser provocada por infecciones respiratorias, la menstruación, embarazo e incluso por problemas atmosféricos como tormentas”, apunta. Si bien el asma es una enfermedad crónica que no tiene cura, el paciente puede llegar a controlarla hasta el punto de poder disfrutar de una calidad de vida similar a la de una persona no asmática. Para lograrlo, normalmente es necesario seguir un tratamiento farmacológico que, a menudo, se toma mediante inhaladores, aunque también pueden administrarse vacunas que contengan el alérgeno responsable del asma para ‘desensibilizar’ al paciente. “En todo caso, además de seguir fielmente el tratamiento indicado por su médico, la persona asmática debe reconocer los desencadenantes de su asma y saber cómo evitarlos en su entorno”, recalca la doctora Aurora Garre.

Diez consejos para controlar con el asma

1.Evita los alérgenos que más te afecten. Debes mantener tu entorno libre de las sustancias que pueden empeorar tu asma, como el polvo, los ácaros, hongos o el pelo de los animales. Recuerda también que alrededor del 10% de los adultos asmáticos son intolerantes a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno.

2.Realiza ejercicios respiratorios habitualmente. Aprende y practica de manera regular ejercicios que te ayuden a controlar la respiración y la ansiedad cuando llegue una crisis. Si esta se produce, toma la medicación, busca una postura cómoda –generalmente sentado con los brazos apoyados en una mesa o barandilla-, relájate, saca el aire con los labios fruncidos y respira sin ansiedad, sirviéndote del abdomen.

3.Sí al deporte, pero con precaución. Que el asma no te limite a la hora de hacer deporte, pero siempre realiza ejercicios de calentamiento y estiramiento antes de comenzar a practicar cualquier actividad física e incrementa poco a poco la intensidad del ejercicio, con el fin de preparar las vías aéreas para el esfuerzo. Debes saber que los deportes en ambientes húmedos como la natación o en salas cerradas y cálidas están más indicados para los asmáticos. Si sufres asma de esfuerzo, tu médico puede recomendarte una medicación específica.

4.No fumes y aléjate de los ambientes con humo. El tabaco es uno de los desencadenante del asma, porque incrementa la inflamación bronquial. Por lo tanto, no fumes y tampoco permitas que lo hagan cerca de ti.

5.Llévate el sentido común cuando viajes. Siempre que el asma esté bien controlado y sea estable, una persona asmática puede viajar como cualquier otra, pero ha de llevar consigo siempre sus medicamentos habituales, el plan de acción por escrito que ha elaborado con su médico y los medicamentos que puede necesitar en caso de empeoramiento o crisis.

6.Toma todos los días tu medicación, incluso aunque no sufras síntomas. Para lograr controlar tu asma y disfrutar de una buena calidad de vida, es muy importante que tomes la medicación que tu médico te haya prescrito en la dosis, frecuencia y duración indicadas.

7.Nunca abandones el tratamiento por tu cuenta. Comenta a tu médico cualquier duda que puedas tener sobre cómo seguirlo o tus posibles temores ante efectos secundarios –muy poco probables-, pero nunca dejes de tomar la medicación por iniciativa propia.

8.Consulta siempre a tu médico antes tomar nuevos fármacos. Nunca te automediques e informa a tu médico de nuevas prescripciones que otros especialistas hayan podido indicarte. En todo caso, comunica siempre a tu farmacéutico, dentista y médicos tu condición de asmático.

9.Aprende a usar bien tu inhalador. Los pasos son: abrir el dispositivo, prepararlo (agitarlo, rotarlo o cargarlo), vaciar tus pulmones de aire, bloquear la respiración, colocar el orificio del inhalador en la boca, inhalar a fondo, contener la respiración de cinco a diez segundos y volver a respirar con normalidad. Si el medicamento contiene corticoide, debes enjuagarte la boca al terminar.

10.Aprende a reconocer y actuar ante las crisis. Pide a tu médico que te enseñe a detectar los síntomas de empeoramiento –para lo que a veces puede ser necesario un medidor de flujo espiratorio- y elabora con él un plan de acción escrito, que te indique con exactitud cómo debes reaccionar en caso de una crisis grave: aumentar la dosis de medicamento, tomar otro nuevo o acudir a Urgencias.